Inschrijven

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het onderstaande inschrijfformulier. Zonder inschrijfformulier kunnen we uw inschrijving niet in orde maken. Er dient dan ook voor ieder gezinslid een apart formulier ingevuld te worden. Belangrijke informatie:

  • Dit betreft een voorlopige inschrijving. Om uw inschrijving definitief te maken hebben wij nog een aantal gegevens van u nodig die wij om privacyredenen niet digitaal mogen opvragen.
  • Om uw inschrijving definitief te maken verzoeken wij u om bij de eerste afspraak uw verzekeringsgegevens en een geldig ID-bewijs mee te brengen.
  • U dient voor ieder gezinslid een apart inschrijfformulier in te vullen.

U kunt ook een inschrijfformulier invullen/afhalen op de praktijk.

 

Inschrijfformulier voor HKN Praktijk

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.